Recomendaciones sobre la vacunación contra SARS-CoV-2 / COVID-19 en pacientes con enfermedad renal y trasplante renal / Recommendations for the SARS-CoV-2 vaccination of patients with kidney disease and transplant recipients / Recomendações sobre vacinação contra SARS-CoV-2 / COVID-19 em pacientes com doença renal e transplante renal

Resumen: Este documento de recomendaciones tiene como objetivo orientar a médicos nefrólogos y no nefrólogos que asisten a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en todas las etapas de la misma, en el proceso de vacunación contra el SARS-CoV-2. Como consecuencia de la situación epidemiológica y de los tiempos del proceso de elaboración de las vacunas disponibles, no se ha generado evidencia lo suficientemente potente, por lo que las recomendaciones no se acompañan del nivel de evidencia. Se fundamenta la necesidad de priorizar la vacunación en este grupo de pacientes en el mayor riesgo de adquirir la infección por SARS-CoV-2, desarrollar la enfermedad COVID-19 con mayor gravedad y presentar una mortalidad más elevada que la población general. Las recomendaciones se organizan por grupos de pacientes considerando pacientes con ERC no dialítica, diálisis y trasplante renal, y pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.

Summary The objective of this document containing recommendations is to provide guidelines for nephrologists and non-nephrologists who assist patients with chronic kidney disease (CKD) at all stages of the disease on the vaccination process against SARS-CoV-2. As a consequence of the current epidemiological situation and the timing of the COVID-19 vaccine development -for available vaccines- there is no solid evidence, and thus, recommendations are not accompanied by the due medical proof. The need to prioritize vaccination in this group of patients is based on the increased risk of acquiring the SARS-CoV-2 infection, developing the COVID-19 disease with greater severity and presenting higher mortality rates than the general population. The recommendations are organized by groups of patients, considering patients with non-dialytic CKD, dialysis and kidney transplantation, and patients under immunosuppressive treatment.

Resumo: O objetivo deste documento de recomendações é orientar os nefrologistas e não nefrologistas que atendem pacientes com doença renal crônica (DRC) em todas as fases da doença, no processo de vacinação contra a SARS-CoV-2. Como consequência da situação epidemiológica e do momento do processo de produção das vacinas disponíveis, não foram geradas evidências suficientemente potentes, de modo que as recomendações não são acompanhadas de seu nível de evidência. A necessidade de priorizar a vacinação neste grupo de pacientes baseia-se no maior risco de adquirir a infecção pelo SARS-CoV-2, desenvolver a doença COVID-19 com maior gravidade e apresentar mortalidade superior à da população em geral. As recomendações são organizadas por grupos de pacientes, considerando pacientes com DRC não dialítica, em diálise, com transplante renal, e pacientes em tratamento imunossupressor.

Hemodiafiltración en línea como terapia de reemplazo renal crónica. Primera experiencia nacional en el Hospital Universitario / Online haemodiafiltration therapy to treat chronic kidney disease. First national experience in the university hospital / Hemodiafiltração on line como terapia de substituição da função renal crônica. Primeira experiência nacional no hospital universitário

Resumen: La enfermedad renal crónica tiene una prevalencia estimada de 6,5% a 8% en los adultos mayores de 18 años en Uruguay. A pesar de los esfuerzos por realizar un diagnóstico temprano y retrasar su progresión un porcentaje de pacientes requiere terapia de reemplazo renal (TRR) mediante diálisis, con una tasa de incidencia anual de 166 pacientes/millón de población. A pesar de las mejoras en el cuidado nefrológico y en las técnicas de hemodiálisis, la mortalidad anual de los pacientes en esta técnica es elevada en nuestro país (16,5%) y en todo el mundo. Con el objetivo de mejorar estos aspectos se han ensayado técnicas dialíticas que asocian la convección como estrategia para depurar moléculas de mayor tamaño que habitualmente no se depuran en la hemodiálisis convencional. La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) es una técnica convectiva. Cuando se utiliza como TRR crónica se asocia a una reducción de la mortalidad de 30%-35% comparada con la hemodiálisis convencional. En el año 2014 se instrumentó esta técnica en el Hospital de Clínicas, siendo el centro pionero en el país en contar con ella como TRR crónico. El proceso de implementación implicó cambios de la infraestructura (monitores de diálisis, centro de tratamiento del agua), formación de recursos humanos, cambios en el funcionamiento y controles microbiológicos programados. El control de calidad sistemático y los diferentes estudios realizados en este período de cinco años han mostrado que es una técnica segura, capaz de remover solutos de tamaño medio y de disminuir los requerimientos de eritropoyetina. No se encuentra aún financiada por el sistema de salud, lo que puede constituir una barrera en su difusión a nivel nacional. En el presente trabajo se revisan las características fundamentales de la hemodiafiltración, su beneficio comparado con la hemodiálisis convencional, y el proceso de implementación de la técnica junto con algunos resultados iniciales en el Hospital de Clínicas.

Summary: Chronic kidney disease has an estimated prevalence of 6.5% to 8% in adults older than 18 years old in Uruguay. Despite efforts to make an early diagnosis and delay its progression, a percentage of patients require renal replacement therapy (RRT) with dialysis, the annual incidence rate being 166 patients per million population. Regardless of improvements in nephrology care and hemodialysis techniques, annual mortality ratex for this technique is high in our country (16.5%) and around the world. In order to improve these aspects, different dialysis techniques associating convection as a strategy to purify larger molecules that are rarely purified in conventional hemodialysis have been tried out. Online haemodiafiltration (OL-HDF) is a convective technique. When used as a chronic RRT it is associated to a 30-35% reduction in mortality compared to conventional hemodialysis. In 2014 this technique was introduced in the University Hospital, being it the first center that offered it as chronic renal replacement therapy. The implementation process implied changes in infrastructure (dialysis computer screens, water treatment center), the training of human resources, changes in the operation system and programmed microbiological controls. A systematic quality control and the different studies conducted in this 5-year period have proved it is a safe technique that removes average size solutes and reduces the erythropoietin requirements. This technique is still not funded by the health system, what may result in an obstacle for it to be applied nationally. This study reviews the main features of haemodiafiltration, its benefits when compared to conventional hemodialysis and the process needed to implement the technique, along with initial results in the University Hospital.

Resumo: No Uruguai a doença renal crônica tem uma prevalência estimada de 6.5 a 8% nos adultos maiores de 18 anos. Apesar dos esforços para realizar um diagnóstico precoce e retardar sua progressão uma porcentagem de pacientes requer terapia de substituição da função renal (TSFR) mediante diálise, com uma taxa de incidência anual de 166 pacientes/milhão de habitantes. Independentemente das melhorias na atenção nefrológica e nas técnicas de hemodiálise, a mortalidade anual dos pacientes em tratamento com esta técnica é elevada no Uruguai (16.5%) e no mundo todo. Buscando melhorar esses aspectos foram ensaiadas varias técnicas dialíticas que associam a convecção como estratégia para depurar moléculas de maior tamanho que habitualmente não são depuradas na hemodiálise convencional. A hemodiafiltração on line (HDF-OL) é uma técnica convectiva. Quando é utilizada como TSFR crônica está associada a uma redução da mortalidade de 30-35% comparada com a hemodiálise convencional. Esta técnica foi instrumentada em 2014 no Hospital de Clínicas, sendo este o centro pioneiro no Uruguai em utilizá-la como TSFR crônico. O processo de implementação impôs mudanças na infraestrutura (monitores de diálise, centro de tratamento da água), formação de Recursos Humanos e mudanças no funcionamento e controles microbiológicos programados. O controle de qualidade sistemático e os diferentes estudos realizados neste período de 5 anos mostraram que é uma técnica segura, capaz de remover solutos de tamanho médio e de reduzir os requerimentos de eritropoietina. A atual falta de financiamento pelo sistema de saúde pode ser uma barreira para sua difusão no país. Neste trabalho faz-se uma revisão das características fundamentais da hemodiafiltração, seu beneficio comparado com a hemodiálise convencional, o processo de implementação da técnica e alguns resultados iniciais do Hospital de Clínicas.

Effectiveness and safety of a 6-month treatment with paricalcitol in patients on hemodialysis with secondary hyperparathyroidism / Eficácia e segurança do tratamento de 6 meses com paricalcitol em pacientes em hemodiálise com hiperparatiroidismo secundário

Abstract Introduction: The mineral bone disorder, particularly secondary hyperparathyroidism, in chronic kidney disease (CKD) has a systemic impact affecting not only bone metabolism. Therefore its correction is important to prevent cardiovascular, inflammatory and immune diseases. Objective To assess the effectiveness and safety of intravenous paricalcitol administered over a 6 month period for the treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients undergoing conventional hemodialysis, with close follow-up of treatment response. Methods: A phase 4 clinical trial was performed comparing clinical and laboratory data before and after 6 months of treatment. SHPT patients undergoing hemodialysis who were naïve to vitamin D metabolites or had failed to current therapy were included. Clinical and laboratory characteristics were analyzed. Efficacy analyses were based on intact parathyroid hormone (iPTH) levels and were performed using data from patients who completed 6 months of treatment. Results: Nineteen of the 26 patients enrolled completed 6 months of treatment. All patients exhibited reduced baseline iPTH levels (mean reduction, 371.8 pg/mL; 95% CI, 273.3-470.2 pg/mL]; 17 patients (89.5%) had reductions exceeding 30%. Twelve patients (63%) achieved therapeutic success (defined as iPTH serum levels 150-300 pg/mL), with a median time of 2 months from the beginning of treatment. All reported episodes of hypercalcemia (n = 2) and hyperphosphatemia (n = 34) were asymptomatic. No major therapy-related serious AEs were reported. Conclusion: Paricalcitol was safely administered and was associated with significant decreases in iPTH levels over the study period.

Resumo Introdução: A doença metabólica óssea, em particular o hiperparatireoidismo secundário, na doença renal crônica (DRC) tem um impacto sistêmico que afeta nem só o metabolismo ósseo. Por tanto, sua correção é importante para prevenir as doenças do sistema imunitário, inflamatório e cardiovascular. Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do paricalcitol intravenoso administrado durante um período de 6 meses no tratamento do hiperparatireoidismo secundário (SHPT) em pacientes submetidos a hemodiálise convencional, com acompanhamento de perto da resposta do tratamento. Métodos: Realizou-se um ensaio clínico de fase 4 que comparava os dados clínicos com os dados do laboratório antes e depois dos 6 meses de tratamento. Incluíram-se os pacientes SHPT em hemodiálise sem experiência com os metabólitos da vitamina D ou que fracassaram com a terapia em uso. Analisaram-se as características clínicas e de laboratório. As análises de eficácia se basearam nos níveis do hormônio da paratireóide intacto (iPTH) e foram realizadas usando dados dos pacientes que completaram os 6 meses de tratamento. Resultados: Dezenove dos 26 pacientes registrados completaram os 6 meses de tratamento. Todos os pacientes mostraram níveis de referência iPTH reduzidos (redução média, 371,8 pg/mL; 95% CI, 273,3-470.2 pg/mL]; 17 pacientes (89,5%) tiveram reduções superiores a 30%. Doze pacientes (63%) conseguiram o sucesso terapêutico (definido como níveis de soros iPTH de 150-300 pg/mL), com um tempo médio de 2 meses a partir do início do tratamento. Todos os episódios de hipercalcemia (n = 2) e de hiperfosfatemia (n = 34) reportados foram assintomáticos. Não se informaram AEs graves importantes relacionados à terapia. Conclusão: O paricalcitol foi administrado de forma segura e se associou às reduções significativas nos níveis de iPTH durante o período do estudo.

Los registros nacionales de diálisis y trasplante renal en América Latina: cómo implementarlos y mejorarlos / National kidney dialysis and transplant registries in Latin America: how to implement and improve them

El Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud, 2014-2019, En pro de la salud: Desarrollo sostenible y equidad, reconoce que "La enfermedad renal crónica causada principalmente por las complicaciones de la diabetes y la hipertensión ha aumentado en la Región". En él se define por primera vez una meta concreta sobre la enfermedad renal crónica: alcanzar una prevalencia del tratamiento de sustitución de la función renal de por lo menos 700 pacientes por millón de habitantes en 2019. Los Registros de Diálisis y Trasplante (RDT) nacionales constituyen una herramienta útil para la investigación epidemiológica, la planificación de la atención de salud y la mejora de su calidad. Su éxito depende de la calidad de sus datos y los procedimientos de control de calidad. En este artículo se describen la situación actual de los RDT nacionales de la Región, sus contenidos informativos e indicadores de calidad, y ofrecen recomendaciones para crearlos y mantenerlos. Se destaca su heterogeneidad o ausencia en algunos países en consonancia con las inequidades de acceso a los tratamientos de reemplazo renal que afrontan los pacientes. La carencia total de información en países del Caribe impide incluirlos en esta comunicación, lo que requiere inmediata atención.

The Strategic Plan of the Pan American Health Organization, 2014-2019, Championing Health: Sustainable Development and Equityrecognizes that "Chronic kidney disease, caused mainly by complications of diabetes and hypertension, has increased in the Region." This Plan includes the first concrete goal on chronic kidney disease: to achieve a prevalence rate for renal replacement therapy of at least 700 patients per million population by 2019. National dialysis and transplant registries (DTR) are a useful tool for epidemiological research, health care planning, and quality improvement. Their success depends on the quality of their data and quality control procedures. This article describes the current situation of national DTRs in the Region and the content of their information and health indicators, and it offers recommendations for creating and maintaining them. It points to their heterogeneity or absence in some countries, in line with the inequities that patients face in access to renal replacement therapy. The complete lack of information in Caribbean countries prevents their inclusion in this communication, which requires immediate attention.

Impacto pronóstico de la clase funcional preoperatoria en la cirugía por estenosis valvular aórtica

Antecedentes: la estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca más común en adultos mayores. Contamos con escasa evidencia sobre el impacto que tiene la clase funcional preoperatoria en el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes a quienes se les realiza una sustitución valvular por EA. Objetivo: analizar la asociación entre la clase funcional (CF) preoperatoria y el pronóstico vital a corto y largo plazo de los pacientes a quienes se les realizó sustitución valvular aórtica (SVA) por estenosis, ajustado a comorbilidad. Material y método: estudio analítico de cohorte. De los 8.340 pacientes operados de cirugía cardíaca en la institución desde el 1º de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2010 incorporados en forma prospectiva a la base de datos del servicio, se incluyeron únicamente a aquellos pacientes a quienes se les realizó una SVA por estenosis como único procedimiento y que tuvieran al menos un año de seguimiento activo hasta el 31de diciembre de 2011. En estos pacientes se registró comorbilidad, la clase funcional preoperatoria clasificada según la NYHA, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y se calculó el índice EuroSCORE (EC) y EuroSCORE Logístico (ECL) como indicadores globales de la carga de comorbilidad. Resultados: 570 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio fue: 69,3 ± 9,8 años, 50,9% eran mujeres. La FEVI promedio fue: 56,4 ± 10,9%. NYHA: CF I 51,3%; CF II 40,1%; CF III 8,1%; CF IV 0,5%. Según la CF, la FEVI fue: CF I: 59,4 ± 8,9%; CF II: 55,5 ± 12,3; CF III: 51,1 ± 12,4; CF IV: 50,6 ± 9,2 (p<0,05). La mortalidad operatoria (30 días) fue de 3,9%. La supervivencia global a diez años fue de 64%. Los pacientes en CF NYHA ³ II tuvieron una supervivencia a diez años menor que aquellos en CF I: 0,53 vs 0,79 (p<0,05), con un cambio de la pendiente hacia mayor mortalidad luego del quinto año del posoperatorio (p<0,05). En el análisis multivariado, la CF de la NYHA igual o mayor a II (OR: 1,59) y el puntaje de EC (OR: 1,18) se asociaron de manera independiente a mortalidad alejada luego de la cirugía valvular (p<0,05). Conclusiones: los pacientes que llegan a la cirugía en clase funcional mayor o igual a II de la NYHA presentan una supervivencia significativamente menor en el seguimiento posoperatorio a largo plazo, luego de ajustar a variables de confusión como la comorbilidad y la edad. Estos resultados sugieren que este grupo de pacientes podría beneficiarse de la cirugía antes de presentar síntomas de insuficiencia cardíaca.

Background: aortic stenosis is the most common valvular heart disease in the elderly. There is not much evidence concerning the impact of preoperative NYHA functional class on short-term and long-term prognosis in patients undergoing valve replacement for aortic stenosis. Objective: to analyze the association between preoperative NYHA functional class (NYHA) and the short and long-term prognosis in patients who underwent aortic valve replacement for stenosis, adjusted for co-morbidity. Methods: analytical study cohort. Out of 8340 patients undergoing cardiac surgery at our institution from 1/01/2000 to 31/12/2010 that were prospectively incorporated into the Department´s database, only those who had an aortic valve replacement performed as a single procedure and also had at least 1 year of active follow-up until 31/12/2011 were included. Comorbidities, preoperative functional class according to the NYHA classification, LVEF and calculated EuroSCORE index (EC) and logistic EuroSCORE (ECL) as global indicators of the burden of co -morbidity were recorded in all patients. Results: 570 patients met the inclusion criteria. Mean age was 69.3 ± 9.8 years, 50.9 % were women. The mean LVEF was 56.4 ± 10.9%. NYHA I: 51.3%, NYHA II: 40.1%, NYHA III: 8.1%, NYHA IV: 0.5%. According to the NYHA, LVEF was: NYHA I: 59.4 ±8.9 %, NYHA II: 55. ± 12.3, NYHA III: 51.1 ±12.4, NYHA IV: 50.6 ± 9.2 (p<0.05). Operative mortality (30 days) was 3.9 %. Overall survival at 10 years was 64 %. Patients in NYHA ³ II had a lower 10-year survival than those in NYHA I: 0.53 vs. 0.79 (p<0.05), with a change in slope towards higher mortality after the fifth year after surgery (p<0.05). In multivariate analysis, NYHA II or above (OR: 1.59) and EC score (OR: 1.18) were independently associated with late mortality after valve surgery (p<0.05). Conclusions: patients who underwent aortic valve replacement in NYHA class II or above have a significantly lower long-term survival, after adjusting for confounding variables such as co -morbidity and age. These results suggest that this group of patients may benefit from surgery before symptoms of heart failure start.

Dilatación de la raíz aórtica en pacientes con válvula bicúspide tras la sustitución valvular aórtica / Dilatation of the aortic root in patients with bicuspid valve after aortic valve replacement

Introducción y objetivos: La válvula aórtica bicúspide (VAB) esta vinculada con la patología aórtica.Pacientes con VAB tienen elevada probabilidad de requerir cirugía debido a dilatación aórtica o afectaciónvalvular. La progresión en la dilatación aortica luego de la sustitución de la válvula aórtica (SVA), no se haevaluado forma definitoria. Métodos: Un total de 23 pacientes con VAB y diámetro de la raíz aortica inferior a45 mm fueron seguidos durante una media de 8 años luego de la SVA. La medición ecocardiográfica de laraíz aórtica y la aorta tubular se realizó a los 6 y 8 años de la cirugía. Se determinaron predictores dedilatación. Resultados: La raíz aórtica entre 6 (34,6 ± 7,4 mm) y 8 años (37,6 ± 7,7 mm) de seguimientoincrementó significativamente (p <0,023), no se encontraron diferencias con la aorta tubular. La dilatación seobservó principalmente entre fumadores, con antecedentes familiares y dislipémia. Los factores predictorespara dilatación de la raíz aórtica fueron: antecedentes familiares de VAB o patología aórtica, tamaño de laprótesis y superficie corporal (SC). El análisis de regresión multivariado evidenció solo la SC y antecedentesfamiliares como predictores significativos. Conclusión: La raíz aórtica continúa dilatándose tras la SVA enpacientes con VAB. La SC y la historia familiar de patología aórtica, son fuertes predictores de dilatación de laraíz aórtica. Estos pacientes deben ser seguidos de cerca luego de la SVA.

Background: Bicuspid aortic valve (BAV) has been closely correlated with aortic pathology. BAV patientshave a high probability of being operated along their lifetime for aortic disease. Progression of aortic dilatationafter aortic valve replacement (AVR) has not being definitely assessed. Methods: A total of 23 BAV withaortic diameter ≤ 45mm patients were followed for a mean of 8 years after AVR. Echocardiographicmeasurement of the aortic root and tubular aorta was done after a mean of 6 and 8 years post-operatively.Predictors for dilatation were estimated. Results: Paired comparison of aortic root diameter between 6(34.6±7.4 mm) and 8 years (37.6±7.7 mm) of follow-up showed that its dimension increased significantly(p<0.023) while no differences were found with the tubular aorta. Dilatation was seen mainly in smokers,family history and dyslipemic patients. Univariate predictors for aortic root dilatation were: family history ofBAV or aortic pathology, prosthesis size and body surface area (BSA). Multivariate regression evidenced onlyBSA (beta coefficient 11.5) and family history (beta coefficient 4.5) as significant predictors. Conclusion:Aortic root continues to dilate after AVR in BAV patients. Higher BSA and family history of aortic pathologywere found as strong predictors of aortic root dilatation. These patients should be closely followed after AVR.

Dilatación de la raíz aórtica en pacientes con válvula bicúspide tras la sustitución valvular aórtica / Aortic root dilatation in patients with Bicuspid aortic valve late after aortic valve replacement

Introducción: La válvula aórtica bicúspide (VAB) está vinculada con la patología aórtica. Pacientes con VAB tienen elevada probabilidad de requerir cirugía debido a dilatación aórtica o afectación valvular. La progresión en la dilatación aortica luego de la sustitución de la válvula aórtica (SVA) no se ha evaluado en forma definitoria. Métodos: Un total de 23 pacientes con VAB y diámetro de la raíz aortica inferior a 45 mm fueron seguidos durante una media de 8 años luego de la SVA. La medición ecocardiográfica de la raíz aórtica y la aorta tubular se realizó a los 6 y 8 años de la cirugía. Se determinaron predictores de dilatación. Resultados: La raíz aórtica entre 6 y 8 años de seguimiento incrementó significativamente de 34,6 +/- 7,4 a 37,6 +/- 7,7 mm (p <0,023), mientras que no se encontraron diferencias con la aorta tubular. La dilatación se observa principalmente en los fumadores, aquellos con antecedentes familiares y en los pacientes dislipémicos. Los factores predictores para dilatación de la raíz aórtica fueron: antecedentes familiares de VAB o de patología aórtica, el tamaño de la prótesis y la superficie corporal (SC). El análisis de regresión multivariado evidenció solo la SC y antecedentes familiares como predictores significativos de dilatación. Conclusión: La raíz aórtica continúa dilatándose tras la SVA en pacientes con VAB. La SC y la historia familiar de patología aórtica son fuertes predictores de dilatación de la raíz aórtica. Estos pacientes deben ser seguidos de cerca luego de la SVA.

Background: The presence of a bicuspid aorotic valve (BAV) is associated to aortic disease. Along their lifetime, BAV patients are highly likely to require surgery. Progression of aortic dilatation after aortic valve replacement (AVR) has not been definitely assessed. Methods: A total of 23 BAV patients with aortic diameter < 45mm were followed for a mean of 8 years after AVR. The aortic root and proximal ascending aorta were measured by echocardiografy 6 and again 8 years after surgery. Predictors for dilatation were estimated based on demographic data and pharmacologic treatment. Results: The aortic root diameter increased from 34.6+/-7.4 to 37.6+/-7.7 mm at 6 and 8 years post surgery, respectively (p=0.023). No change was observed at the tubular aorta . Mean progression of aortic root and tubular aorta during the 2-year interval was 2.9+/-4.7 mm and 0.4+/-5.8 mm respectively. Dilatation was seen mainly in smokers, those with a family history or dyslipidemia. Univariate predictors for aortic root dilatation were: family history of BAV or aortic pathology, prosthesis size and body surface area (BSA). Multivariate regression evidenced only BSA (beta coefficient 11.5) and family history (beta coefficient 4.5) as significant predictors. Conclusion: Aortic root continues to dilate after AVR in BAV patients. Higher BSA and family history of aortic pathology were found to be strong predictors of aortic root dilatation. These patients should be closely followed after AVR.

Registro Uruguayo de Diálisis: Informe año 2005: Parte I / Uruguayan Dialysis Registry: Report year 2005: First Part

El Registro Uruguayo de Diálisis (RUD) es actualmente un registro obligatorio que incluye a todos los pacientes que reciben tratamiento dialítico crónico en el país.El Registro de diálisis de cada año incluye todos los pacientes en tratamiento con cualquier modalidad de diálisis, vivos al 31 de diciembre de dicho año y todos los pacientes que egresaron de tratamiento en el año correspondiente.

Cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea ¿ Qué ocurre con la conversión de emergencia? / Surgical myocardial revascularization without extracorporeal circulation

Objetivo: evaluar los resultados y la evolución de la cirugía coronaria que requirió conversión de emergencia, en relación con cirugía con y sin circulación extracorpórea (CEC). Material y método: estudio de cohorte de 3.738 pacientes coronarios operados en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC) entre enero de 2002 y diciembre de 2006; 1.486 pacientes se coordinaron sin CEC y 2.252 pacientes con CEC. De los pacientes sin CEC, 39 requirieron conversión (grupo I); se compararon con pacientes revascularizados con CEC (grupo II, n = 2.252) y sin CEC (grupo III, n=1.447).Se buscaron factores asociados a la conversión. Se compararon variables de la evolución postoperatoria entre los grupos. Resultado: no se identificaron factores asociados a conversión, salvo mayor frecuencia de enfermedad cerebrovascular. Evolución: mayor incidencia en grupo I de estadía en unidad de cuidados intensivos (UCI)*, ventilación asistida*, stroke (p=NS), fibrilación auricular*, infarto de miocardio*, hemodiálisis*, mayor necesidad de apoyo inotrópico* y balón intraaórtico de contra pulsación (BIAC)* (*=p<0,05). Probabilidad de muerte según EuroSCORE: 7,7% (grupo I) versus 5,9% (grupo II) versus 5,7% (grupo III) (NS). Mortalidad operatoria observada: 10,3% versus 4,8% versus 3,5%*. La mortalidad operatoria según intención de tratamiento fue 4,8% para pacientes con CEC versus 3,7% sin CEC (convertidos + no convertidos) (p=NS). Conclusión: la cirugía de revascularización que requiere conversión de emergencia presenta mayor morbimortalidad, pero, sin embargo, en el análisis según intención de tratamiento, no afecta negativamente los beneficios otorgados por la cirugía sin CEC en cuanto a la mortalidad operatoria.

Probabilidad diagnóstica de endocarditis infecciosa antes de la realización del ecocardiograma.: Sobreutilización del ecocardiograma transesofágico

RESUMEN El ecocardiograma es una herramienta ampliamente utilizada y de elevado valor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI). En nuestro centro hospitalario se indica en forma rutinaria el ecocardiograma transesofágico (ETE) para valorar este diagnóstico y sólo en caso de contraindicación se limita la valoración al ecocardiograma transtorácico (ETT). Objetivo: individualizar criterios clínicos y microbiológicos que permitan identificar una población en la que el ETE aporte información diagnóstica útil, racionalizando su uso. Material y método: registro prospectivo de 116 pacientes referidos para diagnóstico de EI por medio de ETE por el médico tratante. Se comparó el resultado ecocardiográfico con el diagnóstico de cierre de la historia clínica y con el que resultó de la aplicación en los criterios de Duke. Se realizó análisis univariado y multivariado para detectar condiciones clínicas asociadas con el diagnóstico de EI. Resultados: se comprobaron 23 casos de EI como diagnóstico de cierre de la historia clínica, de los cuales 14 fueron EI definida (EID), ocho posibles (EIP) en ausencia de hemocultivos (HC) positivos y uno rechazada, que fue excluida del resto del análisis. El ETE fue positivo en 20 casos (17,2%), que coincidieron con 20 de los casos positivos por cierre de la historia (90,9%). Los dos casos no diagnosticados por ETE fueron diagnosticados por ETT, por lo que el ecocardiograma en conjunto fue positivo en 100% de las EID y de las EI por cierre de la historia. El análisis multivariado mostró que la presencia de cardiopatía predisponente pre ETE, dos o más HC positivos y la ausencia de un foco no endovascular, implica una probabilidad de 88% de EID, en tanto que la ausencia de estos tres elementos implica una probabilidad de 0% de EID o 7,8% de EIP. Conclusiones: existe una sobreindicación de ETE para el diagnóstico de EI. La ausencia dos o más HC positivos, la existencia de cardiopatía predisponente y la ausencia de un foco infeccioso no endovascular podrían implicar la no realización de ETE. Si se hubiera limitado la realización de ETE a los pacientes que cumplieran con estos criterios se hubieran realizado 68 (58,6%) estudios menos inicialmente.

SUMMARY Transesophage echocardiogram (ETE) is an efficient tool for infective endocarditis (EI). Objective: to individualize clinical criteria to identify populations in which ETE is efficient to diagnosis. Methods: a prospective study of 116 patients suspected of EI who underwent ETE. Echocardiographic results were compared to those obtained by clinical history analysis and Duke criteria. Uni and multivaried analysis were used to determine clinical conditions associated with EI. Results: 23 cases of EI were found as conclusion of clinical history analysis, among them 14 were definitive (EID). ETE was positive in 22 cases (18.96%) included in the 23 cases above-mentioned; ETE was positive for suspected infective endocarditis (EIP) in 8 cases, without positive blood cultures (HC). Multivariate analysis showed that presence of cardiopathy prior to ETE, 2 or more positive HC and lack of non-endovascular focus implies an 88% probability of EID. Lack of these criteria indicates 0% probability of EID and 7.8% probability of EIP. Conclusions: there is an overindicated use of ETE for EI. Lack of 2 or more positive HC, predispositional cardiopathy and lack of infectious non-endovascular focus might imply no use of ETE. If ETE would have been limitated to these criteria, 67.9 (58.5%) could have been saved.